第139章 第一百三十九章
林熙冬和佟医生对望一眼,两个人都没有任何慌乱，甚至各有所思。
“心脏血栓？”说着，佟医生已经看向心电图,她需要去确定是否出现心内血栓,宽qrs波者v1导联为rsr’型
不过佟医生还没确定休克原因,麻醉已经开口“地塞米松1，我重新更换复苏比例,呼吸开启ee模式”
负责维持术中生命指征是专业麻醉的职责，秦合的麻醉师都是身经百战的医生。
“另外加用普通肝素静脉滴注继续抗凝，静脉推注瑞替普酶，我找血栓位置。”额外嘱咐完,林熙冬才看向麻醉“肺动脉收缩压？血气？几个指标每分钟报一次。”
她现在也不能直接判断血栓的位置，心脏只是有可能性,她最担心的是肺栓塞。
其实根据患者病情预估，她设想的手术中途出现紧急里就包含各类休克，颅内出血，心肌梗塞在不同时段可能出现的症状,她心有预案。
这是在经历成千上万个大创伤手术后养成预判的手术走向的习惯。
就想是做方案的人必定会有多个预警备案一般。
只是一个是环境因素产生的影响,充满更多未知性，而在手术室，归咎原因都在于患者本身,都有迹可循。
患者从被急救开始,体温变化超过5度。
她能肯定她做的下腔静脉修补前后血压的变化没有问题，根据血压变化，其他活动出血点可能性不大,所以她几乎瞬间能判断休克原因,血栓。
麻醉师“sa41，ao291”1
听着数据，利用瑞替普酶作为通路的标记，林熙冬开始计算刚刚患者出血量和输血量，并回忆手术期间血压和心率的数值变化。
在定常流动时，存在一个临界雷诺数re，人体正常红细胞的临界雷诺数约为11。
所以意味着雷诺数越高，滞留于分离区内的颗粒越多，并且这些颗粒发生互相碰撞，分离区流速降低2
fηs（dvdx）
43πr3g43π0r3g6πηru3
脑海里各种血流速换算数式，甚至比对出一张血栓弹力图，接着按照对应作用力、流量和容积计算患者的全身流动情况，林熙冬初算估计雷诺数在17。
血小板凝结聚集和粘附，它在经过高剪应力区域可以释放二磷酸腺苷等促聚物，所以这些值都比高，血栓位置按照循环来说4
不对，还有造影剂，她刚刚为了保证静脉的灵活性，还额外增加了造影剂，并且利用过温盐水清晰腹腔，这部分
林熙冬再次推翻重算血栓形成的具体区域。
“stt异常，具体可能要拉一下超声心动图能确定，心电图诊断还不够明朗。推测在心、肺动脉处的栓塞，我担心还有心源性休克。”丰富的临床经验让佟医生也终于圈定了休克原因范围，她看向主刀林熙冬，尽可能她的专业建议，“只是现在患者不能再做溶栓治疗，建议做抗凝和介入”
溶栓治疗是临床对无法感知血栓位置做治疗最为安全快速的方案。
瑞替普酶就是溶栓药的一种。
它是以血液中纤维蛋白作为靶点的药物，机制也很简单，其实就是激活体内的纤溶酶原形成纤溶酶，就可以降解纤维蛋白和一些因子。5
但这也意味着使用的时候若是患者有活动性出血，或曾受过严重创伤，此时再做溶栓治疗，绝对是致死性危害。
而现在患者刚好有溶栓治疗的绝对禁忌症状，所以佟医生判断和建议不能在继续做溶栓。
至于抗凝和介入，虽然风险也很高，患者已经出现的休克状态，意味着是急性栓塞，情况很危急，只能搏一搏。
想起林熙冬刚刚叮嘱的用药情况，佟医生不由盯着她的面容，主刀是林熙冬，所以她不能擅自作主，只能给予建议。
只是眼前林熙冬单手还按着患者的脉搏，闭着眼眸，并没有给她任何反馈。
她露出的眉眼有一些困惑。
一旁麻醉师继续报着数字“t226.3oll，be1.0oll”
这样级别的手术，麻醉师也有助理，所以还有一个监控体征的助理报出重要数据“心率上升60，血氧降到80。”
手术台上所有人都不自觉看向了林熙冬。br
患者的心率虽然回归，但是血氧指标更为危险。
观察室。
张德金皱眉，语气不好不坏，像长辈一般感慨“还是年轻，我推测是失血低温造成的循环障碍，血栓没跑了，这孩子还用溶栓急救。”
“是啊，直接溶栓，这是胆大还是不知所谓，不管是心肺栓塞，还是出血导致的休克，怎么能直接溶栓呢？”
“不应该啊，林医生的液体复苏理论写很是精彩啊，这怎么会如此莽撞？”
“我听闻她写这论文的时候，扬教授在带教，有人顾着点吧。”
这三两句话，可谓是字字诛心。
一旁坐在后排的血管外科的罗主任看到情况不由起身，走向门口。
“罗主任这是？”视为眼中钉的普外副主任自然不会忽视。
“我去看看能不能帮忙。”罗庆鹏刚刚在妇科会诊已经被拦住一次，这一次他可没准备再犹豫，只在这说风凉话。
他很佩服林熙冬的手术功底，也知道如果手术失败意味着什么，这样优秀的年轻医生，他有责任和义务去保护。
“林医生可没有邀请你会诊。”
在手术室里就出了意外情况，除非主刀邀请救场，其他人绝不能擅自干扰救治，除非本就是上级医师。
这样的情况，或许在幽州林熙冬还能因为救治成功只做小惩大诫，但这事情若是发生在秦合，那被干扰的医生有的是方法把干扰的人毁掉。
不过罗庆鹏并没有停顿“我本就是来会诊的。”
别看林熙冬现在像是主刀一样的位置，实质上也只是会诊的专家之一，真正有决定权的是急诊主任，他还是有回旋余地。
秦合作为九州综合排名第一的医院，除去那些顶尖专家，这里来参与会诊的，代表着秦合有能力的中流砥柱，他们从实习开始便在秦合，从住院医师，再到主治，他们所经历所磨练的比其他任何一家医院来得都艰难，毕竟这里从不缺竞争。
而成为秦合的主治以后，并不意味着竞争结束了。
科研、临床和教学，在这之外，职场和人□□故就显得格外重要。
规避风险也已经成为这些医生存活在这个政治经济旋涡中心的潜规则。
或者更为准确的说，这里大多数人已经把它当做一份工作，而不是做医生。
罗庆鹏也知道他们都没有错，只是吧，他心里有点火还没熄灭，该担任的责任，他还担得起。
就影响点名声，再扣点奖金的事情，他能想到最坏的打算也就从主任这个位置下来。
走到更衣室，换鞋更衣，罗庆鹏想着他科室也刚建不久，最近也无功无过，这次患者受伤情况那么严重，他也实属无奈，或许最多最多应该是扣奖金吧？
其实林熙冬手术做得真得漂亮，那手介入血管治疗他远远不及。
唉，他果然是勤能补拙走到了现在啊。
要是林熙冬在秦合，估计早就没他什么事情了。
也不能这样说，和他一样的人也不少，都快60估计才爬到这个位置
罗庆鹏开始思绪漫天。
刷完手，举着双手，他其实想到会扣的奖金还是有一些心疼，只能反复告诉自己，委屈自家老婆少买一个包了。
不行，也不能那么没志气。
他一直在关注过林医生的手术介入路径，下腔静脉附近处理很好，刚刚造影没有任何异常，等下他继续缺氧纠正，或许可以用经皮导管引导治疗，做局部溶栓，手术的难点是栓塞的位置，他的右心房介入到肺动脉路这路径还很熟悉，之前在进修也参与过不少休克的急性肺栓塞救治，只要不是急性大面积肺栓塞，他处理起来速度也不错。
不对，如果栓塞是心血管心机附近呢？到时候可能需要佟主任配合。
总之，应该能救！？
他今天可是转发了好运神和夜班神，运气应该不错？
再一次深呼吸，把脚踩向手术室门口感应器，罗庆鹏抬起胸膛“林医生，你好，我是血管外科罗庆鹏，想”接手。
“嗯？”林熙冬专注盯着造谣显示屏，手细微转动着猪尾导管，她已经介入抵达肺动脉栓塞的分支，正在用转动导丝碎栓，因为基本判断出了病情，做手术就放松很多，语气也很平和，“怎么了？？有什么需要协助的？不过要等等，我这里大概还需要十分钟。”
林熙冬以为是有人来求助，她在越医的时候，偶尔也会碰到。
罗庆鹏表情凝固，他快速扫视了显示屏和一旁的监护仪，在看着手术室里除了闲置的麻醉和助理一脸惊恐看着自己，还能不知道什么？
这特么根本不需要他来做什么啊。
等等，这个介入位置。
靠，肺动脉那么深！怎么那么快找到栓塞？！他下来的时候不是还在思考吗？
难道他换衣服太慢了？
再一看时间
罗庆鹏有想到栓塞的位置，心里都有点想骂脏话。
他磕磕绊绊，脑袋飞速运转“好的是这样的，儿科转院来一个超早产儿疑似ca”
罗庆鹏羞耻感满满，他最近遇到的最棘手的好像就这个。
这个病情确实很紧急吧？
林医生应该不会怪他吧？
林熙冬确定栓塞搅碎后，注入计算过的尿激酶，再继续处理下一个栓塞，不过眉头确实紧皱“直径多少？生化？”
胎盘绒毛膜血管瘤是一种原发性良性非滋养层细胞肿瘤，它通常是没什么临床症，但它的并发症那可棘手得很。
罗庆鹏看着林熙冬的介入，目不转睛，不过好歹是一科之主，素养很好“全身显著性水肿，还有全身淤斑，呼吸困难，胸片示双肺渗出，现在在icu辅助通气，纠酸，状态不太好。”
“我来之前红细胞比容442，血小板计数180x109l，超敏c反应蛋白＞20l活化部分凝血酶时间578s”6
他可使血管外科主任，专业实力过硬，有sci的那种专家级别主任，应该不会怪他打扰手术，虽然是这样想，可罗庆鹏越说越来劲，像是真得来求助一般。
而且，也正因为这些数据，林熙冬就知道这个小患者有多危机。
手术室，她已经开始往下腔静脉置人下腔静脉滤器，介入治疗即将结束，再次和麻醉确认了下患者指征，她看向她旁边的心外主任“佟医生，这里交给你收尾？手术后要用漂浮导管检测，后续需要维持血流动力学在”
“没问题，林医生，我可以问为什么一开始用瑞替普酶吗？”佟医生点头，这样创伤患者术后她经验也丰富，但是还是对刚刚急救的点有些困惑。
“哦，它对血凝块的穿透力强，能帮我快速定位栓塞位置，st段浮动就是判断条件。”林熙动不加思维，不过像是想起了什么，“刚刚是我为了应急，不过以后遇到这样的栓塞我，没掌握血流动力学的人最好不要借鉴这个方法，这类创伤患者溶栓属于禁忌，只是我有把握做到快速应对方案才定的。”
毕竟她经验丰富，不能带坏了她的学生们。
林熙冬笑着补充“有机会再带大家学习一下血栓弹力图的应用，这段时间我还在整理算法。”
液体复苏她最近也有新的收获，这个理论的进度条好歹涨幅了一些。
说这，林熙冬继续把术后icu的几个要注意点讲完，才从主刀位置下来，又望向蒋晓初“刚刚门诊最后一位，你让他去拍个下肢静脉超声和腰椎片，明天上午或下午再看。然后今天收入院的术前准备你来，先定明天下午手术，门诊帮我去和院长说下，不太合适我，后面除了复诊我就不出诊了。”
她刚刚跟着魏广利来的时候，大概看了他行走的脚步姿态知道毛病所在，只是可能并不算危机的毛病，而这个有ca的小患者会有些麻烦，估计这晚上都要忙，今天应该是没办法给魏广利门诊了。
脑海快速把今天的门诊工作定了个收尾，林熙冬让护士帮忙脱下手术手套，对这些专业的手术搭档们点头示意感谢后，看向手术室门口还举着双手的医生，快步向前带离开手术室。
手术室门打开的时候，还有微风吹开了她的下衣摆，那步态，充满了逼格感，或者说无语言表的豪情。
虽然没有人视线如同电视剧里的摄影机一般在主角面前一同走，但是在场所有人都有这种没办法用语言表述的感觉。
“心脏血栓？”说着，佟医生已经看向心电图,她需要去确定是否出现心内血栓,宽qrs波者v1导联为rsr’型
不过佟医生还没确定休克原因,麻醉已经开口“地塞米松1，我重新更换复苏比例,呼吸开启ee模式”
负责维持术中生命指征是专业麻醉的职责，秦合的麻醉师都是身经百战的医生。
“另外加用普通肝素静脉滴注继续抗凝，静脉推注瑞替普酶，我找血栓位置。”额外嘱咐完,林熙冬才看向麻醉“肺动脉收缩压？血气？几个指标每分钟报一次。”
她现在也不能直接判断血栓的位置，心脏只是有可能性,她最担心的是肺栓塞。
其实根据患者病情预估，她设想的手术中途出现紧急里就包含各类休克，颅内出血，心肌梗塞在不同时段可能出现的症状,她心有预案。
这是在经历成千上万个大创伤手术后养成预判的手术走向的习惯。
就想是做方案的人必定会有多个预警备案一般。
只是一个是环境因素产生的影响,充满更多未知性，而在手术室，归咎原因都在于患者本身,都有迹可循。
患者从被急救开始,体温变化超过5度。
她能肯定她做的下腔静脉修补前后血压的变化没有问题，根据血压变化，其他活动出血点可能性不大,所以她几乎瞬间能判断休克原因,血栓。
麻醉师“sa41，ao291”1
听着数据，利用瑞替普酶作为通路的标记，林熙冬开始计算刚刚患者出血量和输血量，并回忆手术期间血压和心率的数值变化。
在定常流动时，存在一个临界雷诺数re，人体正常红细胞的临界雷诺数约为11。
所以意味着雷诺数越高，滞留于分离区内的颗粒越多，并且这些颗粒发生互相碰撞，分离区流速降低2
fηs（dvdx）
43πr3g43π0r3g6πηru3
脑海里各种血流速换算数式，甚至比对出一张血栓弹力图，接着按照对应作用力、流量和容积计算患者的全身流动情况，林熙冬初算估计雷诺数在17。
血小板凝结聚集和粘附，它在经过高剪应力区域可以释放二磷酸腺苷等促聚物，所以这些值都比高，血栓位置按照循环来说4
不对，还有造影剂，她刚刚为了保证静脉的灵活性，还额外增加了造影剂，并且利用过温盐水清晰腹腔，这部分
林熙冬再次推翻重算血栓形成的具体区域。
“stt异常，具体可能要拉一下超声心动图能确定，心电图诊断还不够明朗。推测在心、肺动脉处的栓塞，我担心还有心源性休克。”丰富的临床经验让佟医生也终于圈定了休克原因范围，她看向主刀林熙冬，尽可能她的专业建议，“只是现在患者不能再做溶栓治疗，建议做抗凝和介入”
溶栓治疗是临床对无法感知血栓位置做治疗最为安全快速的方案。
瑞替普酶就是溶栓药的一种。
它是以血液中纤维蛋白作为靶点的药物，机制也很简单，其实就是激活体内的纤溶酶原形成纤溶酶，就可以降解纤维蛋白和一些因子。5
但这也意味着使用的时候若是患者有活动性出血，或曾受过严重创伤，此时再做溶栓治疗，绝对是致死性危害。
而现在患者刚好有溶栓治疗的绝对禁忌症状，所以佟医生判断和建议不能在继续做溶栓。
至于抗凝和介入，虽然风险也很高，患者已经出现的休克状态，意味着是急性栓塞，情况很危急，只能搏一搏。
想起林熙冬刚刚叮嘱的用药情况，佟医生不由盯着她的面容，主刀是林熙冬，所以她不能擅自作主，只能给予建议。
只是眼前林熙冬单手还按着患者的脉搏，闭着眼眸，并没有给她任何反馈。
她露出的眉眼有一些困惑。
一旁麻醉师继续报着数字“t226.3oll，be1.0oll”
这样级别的手术，麻醉师也有助理，所以还有一个监控体征的助理报出重要数据“心率上升60，血氧降到80。”
手术台上所有人都不自觉看向了林熙冬。br
患者的心率虽然回归，但是血氧指标更为危险。
观察室。
张德金皱眉，语气不好不坏，像长辈一般感慨“还是年轻，我推测是失血低温造成的循环障碍，血栓没跑了，这孩子还用溶栓急救。”
“是啊，直接溶栓，这是胆大还是不知所谓，不管是心肺栓塞，还是出血导致的休克，怎么能直接溶栓呢？”
“不应该啊，林医生的液体复苏理论写很是精彩啊，这怎么会如此莽撞？”
“我听闻她写这论文的时候，扬教授在带教，有人顾着点吧。”
这三两句话，可谓是字字诛心。
一旁坐在后排的血管外科的罗主任看到情况不由起身，走向门口。
“罗主任这是？”视为眼中钉的普外副主任自然不会忽视。
“我去看看能不能帮忙。”罗庆鹏刚刚在妇科会诊已经被拦住一次，这一次他可没准备再犹豫，只在这说风凉话。
他很佩服林熙冬的手术功底，也知道如果手术失败意味着什么，这样优秀的年轻医生，他有责任和义务去保护。
“林医生可没有邀请你会诊。”
在手术室里就出了意外情况，除非主刀邀请救场，其他人绝不能擅自干扰救治，除非本就是上级医师。
这样的情况，或许在幽州林熙冬还能因为救治成功只做小惩大诫，但这事情若是发生在秦合，那被干扰的医生有的是方法把干扰的人毁掉。
不过罗庆鹏并没有停顿“我本就是来会诊的。”
别看林熙冬现在像是主刀一样的位置，实质上也只是会诊的专家之一，真正有决定权的是急诊主任，他还是有回旋余地。
秦合作为九州综合排名第一的医院，除去那些顶尖专家，这里来参与会诊的，代表着秦合有能力的中流砥柱，他们从实习开始便在秦合，从住院医师，再到主治，他们所经历所磨练的比其他任何一家医院来得都艰难，毕竟这里从不缺竞争。
而成为秦合的主治以后，并不意味着竞争结束了。
科研、临床和教学，在这之外，职场和人□□故就显得格外重要。
规避风险也已经成为这些医生存活在这个政治经济旋涡中心的潜规则。
或者更为准确的说，这里大多数人已经把它当做一份工作，而不是做医生。
罗庆鹏也知道他们都没有错，只是吧，他心里有点火还没熄灭，该担任的责任，他还担得起。
就影响点名声，再扣点奖金的事情，他能想到最坏的打算也就从主任这个位置下来。
走到更衣室，换鞋更衣，罗庆鹏想着他科室也刚建不久，最近也无功无过，这次患者受伤情况那么严重，他也实属无奈，或许最多最多应该是扣奖金吧？
其实林熙冬手术做得真得漂亮，那手介入血管治疗他远远不及。
唉，他果然是勤能补拙走到了现在啊。
要是林熙冬在秦合，估计早就没他什么事情了。
也不能这样说，和他一样的人也不少，都快60估计才爬到这个位置
罗庆鹏开始思绪漫天。
刷完手，举着双手，他其实想到会扣的奖金还是有一些心疼，只能反复告诉自己，委屈自家老婆少买一个包了。
不行，也不能那么没志气。
他一直在关注过林医生的手术介入路径，下腔静脉附近处理很好，刚刚造影没有任何异常，等下他继续缺氧纠正，或许可以用经皮导管引导治疗，做局部溶栓，手术的难点是栓塞的位置，他的右心房介入到肺动脉路这路径还很熟悉，之前在进修也参与过不少休克的急性肺栓塞救治，只要不是急性大面积肺栓塞，他处理起来速度也不错。
不对，如果栓塞是心血管心机附近呢？到时候可能需要佟主任配合。
总之，应该能救！？
他今天可是转发了好运神和夜班神，运气应该不错？
再一次深呼吸，把脚踩向手术室门口感应器，罗庆鹏抬起胸膛“林医生，你好，我是血管外科罗庆鹏，想”接手。
“嗯？”林熙冬专注盯着造谣显示屏，手细微转动着猪尾导管，她已经介入抵达肺动脉栓塞的分支，正在用转动导丝碎栓，因为基本判断出了病情，做手术就放松很多，语气也很平和，“怎么了？？有什么需要协助的？不过要等等，我这里大概还需要十分钟。”
林熙冬以为是有人来求助，她在越医的时候，偶尔也会碰到。
罗庆鹏表情凝固，他快速扫视了显示屏和一旁的监护仪，在看着手术室里除了闲置的麻醉和助理一脸惊恐看着自己，还能不知道什么？
这特么根本不需要他来做什么啊。
等等，这个介入位置。
靠，肺动脉那么深！怎么那么快找到栓塞？！他下来的时候不是还在思考吗？
难道他换衣服太慢了？
再一看时间
罗庆鹏有想到栓塞的位置，心里都有点想骂脏话。
他磕磕绊绊，脑袋飞速运转“好的是这样的，儿科转院来一个超早产儿疑似ca”
罗庆鹏羞耻感满满，他最近遇到的最棘手的好像就这个。
这个病情确实很紧急吧？
林医生应该不会怪他吧？
林熙冬确定栓塞搅碎后，注入计算过的尿激酶，再继续处理下一个栓塞，不过眉头确实紧皱“直径多少？生化？”
胎盘绒毛膜血管瘤是一种原发性良性非滋养层细胞肿瘤，它通常是没什么临床症，但它的并发症那可棘手得很。
罗庆鹏看着林熙冬的介入，目不转睛，不过好歹是一科之主，素养很好“全身显著性水肿，还有全身淤斑，呼吸困难，胸片示双肺渗出，现在在icu辅助通气，纠酸，状态不太好。”
“我来之前红细胞比容442，血小板计数180x109l，超敏c反应蛋白＞20l活化部分凝血酶时间578s”6
他可使血管外科主任，专业实力过硬，有sci的那种专家级别主任，应该不会怪他打扰手术，虽然是这样想，可罗庆鹏越说越来劲，像是真得来求助一般。
而且，也正因为这些数据，林熙冬就知道这个小患者有多危机。
手术室，她已经开始往下腔静脉置人下腔静脉滤器，介入治疗即将结束，再次和麻醉确认了下患者指征，她看向她旁边的心外主任“佟医生，这里交给你收尾？手术后要用漂浮导管检测，后续需要维持血流动力学在”
“没问题，林医生，我可以问为什么一开始用瑞替普酶吗？”佟医生点头，这样创伤患者术后她经验也丰富，但是还是对刚刚急救的点有些困惑。
“哦，它对血凝块的穿透力强，能帮我快速定位栓塞位置，st段浮动就是判断条件。”林熙动不加思维，不过像是想起了什么，“刚刚是我为了应急，不过以后遇到这样的栓塞我，没掌握血流动力学的人最好不要借鉴这个方法，这类创伤患者溶栓属于禁忌，只是我有把握做到快速应对方案才定的。”
毕竟她经验丰富，不能带坏了她的学生们。
林熙冬笑着补充“有机会再带大家学习一下血栓弹力图的应用，这段时间我还在整理算法。”
液体复苏她最近也有新的收获，这个理论的进度条好歹涨幅了一些。
说这，林熙冬继续把术后icu的几个要注意点讲完，才从主刀位置下来，又望向蒋晓初“刚刚门诊最后一位，你让他去拍个下肢静脉超声和腰椎片，明天上午或下午再看。然后今天收入院的术前准备你来，先定明天下午手术，门诊帮我去和院长说下，不太合适我，后面除了复诊我就不出诊了。”
她刚刚跟着魏广利来的时候，大概看了他行走的脚步姿态知道毛病所在，只是可能并不算危机的毛病，而这个有ca的小患者会有些麻烦，估计这晚上都要忙，今天应该是没办法给魏广利门诊了。
脑海快速把今天的门诊工作定了个收尾，林熙冬让护士帮忙脱下手术手套，对这些专业的手术搭档们点头示意感谢后，看向手术室门口还举着双手的医生，快步向前带离开手术室。
手术室门打开的时候，还有微风吹开了她的下衣摆，那步态，充满了逼格感，或者说无语言表的豪情。
虽然没有人视线如同电视剧里的摄影机一般在主角面前一同走，但是在场所有人都有这种没办法用语言表述的感觉。